Wie wird die systemische Mastozytose festgestellt?

Bis die endgültige Diagnose „systemische Mastozytose“ steht, haben einige Patienten oft schon einen langen Weg mit vielen Zwischenstopps bei diversen Fachärzten hinter sich. Das liegt zum einen daran, dass die Erkrankung so viele unterschiedliche Symptome hervorruft, die sehr unspezifisch sein können. Zum anderen ist die advSM ein seltenes Leiden, das man nicht als erstes in Betracht zieht. Außerdem gibt es wenige Experten auf dem Gebiet der fortgeschrittene Mastozytose.

Bis zur Diagnose ist es manchmal ein weiter Weg

Erster Anlaufpunkt bei Beschwerden ist für die meisten Patienten der Hausarzt. Hat der Patient eine Hautbeteiligung, wird der Hausarzt in der Regel eine Überweisung zu einem Dermatologen (Hautarzt) veranlassen. Sollte der Patient allerdings keine äußerlich sichtbaren Symptome haben, wird sein Hausarzt wahrscheinlich selbst erstmal auf Spurensuche gehen. Hierzu gehören eine körperliche Untersuchung, eine Blutkontrolle und vielleicht ein Ultraschall. Bei Auffälligkeiten in der Blutuntersuchung, die für den Hausarzt auf keine bestimmte Ursache (wie eine Infektion) zurückzuführen sind (beispielsweise einer Blutarmut unklarer Ursache etc.) wird der Patient zu einem Hämatoonkologen geschickt. Das ist ein Arzt, der sich auf Blut- und Tumorerkrankungen spezialisiert hat. Dieser wird weitere, spezifischere Tests vornehmen und so mit Hilfe eines Pathologen versuchen, die richtige Diagnose zu ermitteln. Ein Pathologe kommt in der Regel dann ins Spiel, wenn Gewebeproben aus dem Körper gewonnen werden. Der Mastozytoseverdacht kann nur durch einen Pathologen mit mikroskopischen Untersuchungen nachgewiesen werden.

Die Suche nach der richtigen Diagnose gestaltet sich für manche Patienten wie die Suche nach der Nadel im Heuhaufen

Sollte ein Patient jedoch keine äußeren Auffälligkeiten zeigen und auch seine Untersuchungswerte keinen rechten Rückschluss auf die Ursache der Erkrankung ziehen lassen, kann es sein, dass oft lange Zeit vergeht, bis endlich die Diagnose gestellt wird. So können Patienten bei den unterschiedlichsten Ärzten landen: Ein Betroffener, der aufgrund der Mastzellinfiltration ständig starke Bauchschmerzen hat, ist unter Umständen lange Zeit z. B. bei einem Gastroenterologen in Betreuung, ohne dass dieser echte Anhaltspunkte mit seinen Untersuchungsmethoden finden kann. So ist es nicht selten, dass vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnose längere Zeit vergehen kann.

Die Diagnosekriterien – ein wichtiger Anhaltspunkt für den Arzt

Heute gibt es eine Liste mit klaren Diagnosekriterien. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) müssen ein Haupt- und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien vorliegen, damit die Diagnose „Systemische Mastozytose“ gestellt werden kann.1

Tabelle 2 zeigt die Diagnosekriterien vereinfacht im Überblick (nach Referenz 1):

Um die einzelnen SM-Formen weiter zu unterscheiden, werden zusätzliche Befunde erhoben: Entscheidend für die weitere Einteilung ist z. B. wie hoch genau der Anteil der abnormalen Mastzellen im Knochenmark ist oder wie stark das Ausmaß der Organschädigungen durch die Mastzellen ist.2 Diese weiteren Einteilungen nennen sich B- oder C-Findings.

Weitere Diagnosekriterien: die B- und C-Findings

Haben die Kriterien der WHO das Vorliegen einer systemischen Mastozytose ergeben, ist der Diagnoseweg noch nicht beendet. Für das Einleiten und Festlegen einer Behandlung ist es wichtig, den genauen Subtyp der SM zu kennen. Zu diesem Zweck wurden die sogenannten B- und C-Findings definiert. Dabei handelt es sich um Kriterien, die die Definition der genauen Unterform der SM erlauben (B-Findings) sowie eine Aussage über die Aggressivität der SM (C-Findings) geben können.2

  • > 30 % Mastzellinfiltration in der Knochenmarksbiopsie nachweisbar und/oder Serumtryptase > 200 ng/mL
  • Anzeichen für Dysplasie (= sichtbare Fehlbildung) oder Myeloproliferation in Nicht-Mastzell-Zelllinien (nicht aussagekräftig für die Diagnose SM-AHN, da hier normalerweise normale Blutzellzahlen vorliegen)
  • Vergrößerte Leber ohne Beeinträchtigung der Leberfunktion und/oder tastbare Milzvergrößerung und/oder vergrößerte Lymphknoten
  • Schädigung des Knochenmarks durch die Mastzellinfiltration mit Verminderung der Blutzellzahlen
  • Tastbare Lebervergrößerung mit Beeinträchtigung der Leberfunktion, Aszites und/oder Pfortaderhochdruck
  • Große Osteolysen im Skelettsystem und/oder pathologische Knochenbrüche durch die lokale Mastzellinfiltration des Knochens
  • Tastbare Milzvergrößerung mit Hypersplenismus (= Überaktivität der Milz mit Aussortieren vieler Blutzellen und dann resultierender Zellzahlerniedrigung)
  • Schlechte Nährstoffaufnahme aus dem Darm und damit verbundener Gewichtsverlust

 

Knochenmarke

Sobald ein oder mehrere C-Findings vorliegen, muss von einer aggressiven Variante der advSM, also dem Vorliegen einer ASM, SM-AHN oder MCL, ausgegangen werden.

So werden die unterschiedlichen Befunde erhoben

Die Befunde, die für die Einteilung notwendig sind, können auf vielfältige Weise erhoben werden: Blutentnahme und eine Knochenmarkpunktion ist bei Verdacht auf eine systemische Mastozytose immer notwendig. Sollte ein weiterer Organbefall vermutet werden, muss auch aus diesem eine Gewebeprobe gewonnen werden.

Doch wie werden die Gewebeproben gewonnen, die dann im Labor weiter untersucht werden? Da Mastzellen normalerweise nicht im Blut selbst vorkommen, hilft dem Arzt eine Blutabnahme allein leider nicht weiter. Um die Mastzellen im Gewebe nachzuweisen, müssen Proben aus dem Körper des Patienten entnommen werden. Dieses Verfahren nennt man Biopsie.

Bei der Diagnose der advSM spielen vor allem zwei Arten der Biopsie eine Rolle: die Knochenmarkpunktion und die Organpunktion.

Eine Knochenmarkpunktion wird in der Regel unter örtlicher Betäubung meist am hinteren Beckenkamm durchgeführt. Der Patient liegt während der Prozedur meist auf der Seite. Die Haut über dem Beckenkamm wird gründlich desinfiziert und anschließend betäubt. Mit Hilfe einer langen Hohlnadel wird das Knochenmark-Gewebe gewonnen und anschließend dem Pathologen zur genauen mikroskopischen Untersuchung übergeben. Der Einstich in die Haut ist normalerweise aufgrund der Betäubung nicht schmerzhaft, das Ansaugen des Knochenmarks kann aber einen kurzen, stechenden Schmerz verursachen.

Die Knochenmarkpunktion erfolgt meist am Beckenknochen

Ihr Arzt wird Sie im Vorfeld auf jeden Fall sehr detailliert über die Notwendigkeit und den Ablauf einer Knochenmarkpunktion aufklären. Es besteht zudem die Möglichkeit, Sie mit Beruhigungs- und Schmerzmitteln während des Eingriffes zu unterstützen. Da es sich meist um ein ambulantes Verfahren handelt, können Sie nach der Punktion in der Regel mit einer Begleitperson nach Hause gehen und sich ausruhen.

Sollen Zellen und Gewebe aus einem (vermutlich) befallenen Organ gewonnen werden, geschieht auch das meistens nur in örtlicher Betäubung.

Die Leberpunktion ist ein ambulanter, meist wenig schmerzhafter Eingriff

Die Haut wird vor der Punktion desinfiziert und betäubt. Dann führt der Arzt unter ständiger Ultraschallkontrolle eine sehr feine, lange Nadel bis zum Zielorgan vor und entnimmt so die Probe. Auch diese wird einem Pathologen zur weiteren Untersuchung übergeben.

Die Organpunktionen werden von den meisten Patienten als wenig bis gar nicht schmerzhaft beschrieben. Je nach punktiertem Organ muss der Patient im Anschluss an das Verfahren noch eine Weile liegen, sein Blutdruck und Kreislauf werden überwacht und das Organ abschließend noch einmal im Ultraschall kontrolliert.

Auch hier gilt: Ihr Arzt wird Sie im Vorfeld über den Ablauf und mögliche Komplikationen sehr ausführlich aufklären. Nutzen Sie dieses Gespräch für alle Ihre Fragen, sprechen Sie Ängste und Bedenken ohne Scheu an.

  1. Horny HP et al, Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (40): 686–92.
  2. Gotlib J, et al. Blood. 2013;121:2393-401.